北京 海军总医院神经外科 王锐 田增民 刘爽
王亚明 孙君昭 陈林 赵虎林 王洪伟 卢旺盛 郭欣茹

摘要 目的 用嗅鞘细胞移植法试治脊髓截瘫，探讨该方法是否有助于脊髓损伤神经功能的恢复。方法 取胚胎嗅球，消化成单个嗅鞘细胞后，培养2-3周，然后将其移植到脊髓损伤部位的上下处。到2004年底共治疗了110例脊髓截瘫患者，患者伤后时间从半年至四十年。其中颈段脊髓损伤45例，胸段脊髓损伤65例，完全性脊髓损伤90例，不完全性脊髓损伤20例。结果 嗅鞘细胞移植后半年、一年和两年分别随访，75例患者的脊髓功能均有不同程度的改善，且呈继续改善趋势。结论 嗅鞘细胞移植有助于脊髓损伤患者脊髓神经功能的恢复。
关键词：嗅鞘细胞 移植 治疗 脊髓损伤

    脊髓损伤后截瘫历来是难以治疗的疾病，脊髓损伤段以下出现感觉、运动和括约肌功能丧失。近几年来的国内外基础实验研究发现[1-10]，脊髓损伤后，采用胚胎细胞移植注射到脊髓损伤部位的方法能改变局部生长环境、以此促进神经触突再生、重建连接，使损伤脊髓神经再生和恢复脊髓部分神经功能，为脊髓损伤的治疗带来了一线光明。我科在动物实验研究的基础上，将嗅鞘细胞移植治疗脊髓损伤的方法应用于临床治疗，从2003年1月到2004年12月治疗了110例脊髓损伤截瘫患者，治疗效果令人鼓舞。现将结果报告如下。

    材料和方法
    1. 细胞培养
取四个月以上半年以下中期引产胚胎的嗅球，消化吹打；细胞被分离后，培养在含有10%小牛血清的D/F培养液内3-4天。然后换DMEM纯化嗅鞘细胞培养液内继续培养2-3周。消化细胞并制成单细胞悬液，其细胞浓度1×107个左右/ ml。
    2.患者情况
110患者均为创伤性脊髓损伤，男72例，女38例，年龄为6-70岁，平均36岁；损伤原因中70%为车祸伤。颈段脊髓损伤45例，胸段脊髓损伤65例，完全性脊髓损伤90例，不完全性脊髓损伤20例。伤后时间为半至四十年。其中80例伤后曾行脊髓减压手术；65例患者均接受过不同种类的神经营养或神经生长因子治疗。
    3. 外科手术和细胞移植
常规检验正常后，在全麻下行病变节段后方入路，切开硬膜，显露出脊髓。在脊髓损伤部位与正常脊髓上下交界处分多点注入0.05ml嗅鞘细胞悬液，约5×105个。术后给予止血、抗感染等处理。
    4.脊髓神经功能评定
嗅鞘细胞移植后随访时间半年、一年和两年。采用美国脊髓损伤学会制定的评分标准[10]，进行术前和术后随访评定对比。

    结果
    脊髓功能恢复评定
    嗅鞘细胞移植术后随访，按美国脊髓损伤学会制定的评分标准检查患者并与术前的检查结果对比，110例患者损伤的脊髓功能均有不同程度的恢复和改善。到目前为止仍呈继续改善的趋势。 颈段脊髓损伤：自觉呼吸困难消失，感觉平面下降，束带感减弱或消失，敏感度增加；可以坐起，坐起时间增长，肌肉紧张度减弱，头部可抬起，上肢的前臂、手腕和手指的功能增强，抓握功能增强，肌张力减轻，50%病人肌力增加1-2级，皮肤色泽恢复、润滑、分泌汗液。
胸段脊髓损伤：感觉平面下降，束带感减弱或消失，敏感度增加 30％病人小便感觉出现；坐起时间明显增长，肌肉紧张度减弱，背臀肌张力增加，60%病人肌力增加1-2级，下肢活动改善，尤以大腿内旋外翻功能增加明显，汗液分泌增加，痉挛减轻，腱反射恢复正常，病理反射从无到有。

     讨论
    脊髓损伤后既往认为脊髓中枢神经无再生能力。但近年来的国内外基础研究发现，脊髓损伤后，如果改变了损伤脊髓周围的局部环境，损伤和中断的脊髓神经轴突可有再生能力并能和周围的正常脊髓神经元产生突触连接而恢复部分的脊髓功能。实验表明胚胎的脊髓组织移植[1]，干细胞[2]，雪旺氏细胞[3]，单核吞噬细胞[4]，嗅鞘细胞移植[4、5]，髓鞘相关神经生长抑制因子抗体（IN-1）[6,7]和清除抑制细胞[8]等方法均能改变脊髓损伤局部环境并帮助损伤神经轴突再生的作用。
    嗅鞘细胞起源于嗅基底膜，分布在嗅球、嗅神经并可伴随嗅束迁徙入脑。它不同于星形细胞和雪旺氏细胞，但同时具有这两种细胞的特性，它存在并迁徙于周围神经和中枢神经[10]。在嗅球内，它是唯一接触和包被嗅神经轴突的胶质细胞。在整个中枢神经系统通路中，它包被嗅神经轴突，以防止它们与其它中枢神经系统细胞接触。嗅鞘细胞在其膜上表达出很多与细胞粘合和轴突生长相关的分子，如调控嗅神经轴突延长的L1，PSA-N-CAM，N-CAM，laminin, fibronectin，促进神经生长因素的分子-源自于胶质细胞的nexin 和S100。嗅鞘细胞能分泌大量不同种类的神经营养和支持因子，如血小板源生长因子，神经肽Y，S100，神经生长因子，脑源性神经营养因子，神经营养因子-3和神经营养因子-4等[11]。嗅鞘细胞的这些特性为损伤神经修复和再生以及功能恢复提供了基础。
    在皮质脊髓束局部损害[4]、脊髓横切[5]和模拟临床的脊髓挫裂伤等动物模型中，当嗅鞘细胞被移植入成年鼠的脊髓损伤区内，它们能与宿主神经实体组织结合为一体，帮助再生神经轴突穿过抑制屏障如髓鞘和胶质组织并随再生神经轴突迁徙到特殊靶点。在神经脱髓鞘的情况下，嗅鞘细胞能帮助神经髓鞘化和加速神经电生理传导速度[11]。在上述不同实验模型中，嗅鞘细胞移植均具有帮助受损神经修复如髓鞘化和再生以及脊髓功能恢复的作用。实验显示，嗅鞘细胞在伤后移植中能促进神经轴突再生和穿过损伤瘢痕区到达损伤下段，并恢复损伤神经的部分功能。临床的治疗结果也肯定了这点。我们认为，嗅鞘细胞移植后，脊髓损伤患者神经功能恢复的机理在早期可能以损伤修复作用为主，随后可能兼有损伤修复和神经再生两方面的作用，最后则可能将以神经再生的作用为主。
    在我们治疗的110例脊髓损伤性截瘫患者中，临床表现为分为完全性和不完全性脊髓损伤患者，嗅鞘细胞移植后的初步结果表明，脊髓神经功能均有不同程度的改善，且呈继续改善趋势，其中不完全性脊髓损伤患者恢复更为明显。我们选择病人的标准是：外伤时间半年以上；椎管已基本通畅，脊髓除原发损伤外，没有压迫因素；110例患者中，伤后最短者半年，最长者为40年，大部分患者曾接受过手术减压和给予神经营养药物等常规性治疗，一般均无但明显效果。因此嗅鞘细胞移植后受损脊髓功能改善这一结果，可排除脊髓功能自身恢复的可能性，也可排除脊髓减压作用的可能性；也显示脊髓挫裂损伤晚期受损脊髓还有再生和神经功能恢复的能力。
    我们认为：嗅鞘细胞移植，对脊髓损伤患者的脊髓神经功能恢复有帮助作用；同时也具有脊髓神经修复作用，随着时间的延长，和病人自身锻炼的增强疗效会更加明显，当然最终的病人的恢复程度和情况，还需要进一步观察和研究。

    参考文献 （略）

[该文章发表在‘海军总医院学报’2005年第9期上]